La sclérose en plaques débute souvent par des manifestations discrètes, faciles à confondre avec d’autres pathologies. Troubles visuels passagers, fatigue inexpliquée, picotements dans un membre : ces premiers signes de la SEP ne pointent pas toujours vers un diagnostic évident. La difficulté tient moins à repérer les symptômes qu’aux interpréter correctement, surtout quand l’imagerie ne tranche pas d’emblée.
Faux positifs et SEP présumée : quand le diagnostic précoce dérape
Poser un diagnostic de sclérose en plaques sur la base de symptômes non spécifiques reste un exercice délicat. Un engourdissement récurrent, une vision trouble transitoire ou une fatigue chronique peuvent orienter vers la SEP, mais aussi vers une migraine avec aura, une carence en vitamine B12 ou un trouble anxieux.
Les experts insistent sur le risque de faux positifs dans certains profils. Les personnes souffrant de migraines présentent parfois des lésions cérébrales visibles à l’IRM qui ressemblent aux plaques de démyélinisation. Chez les patients plus âgés ou ceux ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, des lésions vasculaires peuvent mimer une SEP à l’imagerie.
La révision récente des critères diagnostiques de McDonald (2024) a d’ailleurs renforcé la prudence sur ce point. L’objectif est d’éviter qu’un patient reçoive un traitement lourd pour une maladie qu’il n’a pas. Un diagnostic de SEP engage souvent des années de suivi et de médicaments immunomodulateurs : l’erreur initiale a des conséquences durables.
Symptômes oculaires de la SEP : ce que l’examen du nerf optique révèle
La névrite optique est l’un des signes inauguraux les plus fréquents de la sclérose en plaques. Elle se manifeste par une baisse d’acuité visuelle sur un oeil, souvent accompagnée d’une douleur à la mobilisation du globe oculaire. La vision peut devenir floue en quelques heures ou quelques jours, puis récupérer partiellement ou totalement.
Les travaux liés à la révision 2024 des critères diagnostiques accordent une place plus grande à l’imagerie du nerf optique. L’OCT (tomographie par cohérence optique) et les potentiels évoqués visuels permettent désormais d’objectiver une atteinte du nerf optique même quand l’examen clinique reste ambigu.
Cette évolution change la donne pour les patients dont l’IRM cérébrale ne montre pas encore de lésions typiques. L’atteinte du nerf optique, documentée par ces examens complémentaires, peut contribuer à établir la dissémination spatiale des lésions, l’un des piliers du diagnostic.
En revanche, une névrite optique isolée ne signifie pas automatiquement une SEP. D’autres causes existent (neuromyélite optique, infections, sarcoïdose). L’interprétation exige de croiser les données cliniques, biologiques et radiologiques.
Signes précoces de la sclérose en plaques souvent négligés
Au-delà de la névrite optique, plusieurs manifestations inaugurales passent régulièrement sous le radar, surtout chez des patients jeunes qui ne se sentent pas concernés par une maladie neurologique.
- Les troubles sensitifs constituent le motif de consultation le plus courant au début de la SEP : picotements, fourmillements, sensation de brulure ou de décharge électrique le long de la colonne vertébrale à la flexion du cou (signe de Lhermitte).
- Les troubles de l’équilibre et de la coordination apparaissent parfois de façon intermittente, attribués à tort au stress ou à la fatigue. Un vertige persistant associé à une instabilité à la marche mérite une exploration neurologique.
- La fatigue liée à la SEP se distingue par son caractère disproportionné : elle ne cède pas au repos et survient indépendamment de l’effort physique. Cette fatigue neurologique touche la majorité des patients dès les premiers stades.
Ces signes pris isolément n’orientent pas vers la sclérose en plaques. C’est leur combinaison, leur caractère récurrent et leur survenue par poussées qui doit alerter.
Nouveaux marqueurs biologiques et critères diagnostiques de la SEP
Le diagnostic de la sclérose en plaques repose sur la démonstration d’une dissémination des lésions dans le temps et dans l’espace. L’IRM cérébrale et médullaire reste l’examen de référence. Les critères de McDonald, révisés en 2024, intègrent désormais de nouveaux outils.
Les bandes oligoclonales dans le liquide cérébrospinal (prélevé par ponction lombaire) renforcent le diagnostic quand l’imagerie seule ne suffit pas. Plus récemment, les chaines légères kappa intrathécales sont apparues comme un marqueur complémentaire, potentiellement plus simple à mesurer.
Ces évolutions biologiques permettent de confirmer ou d’infirmer un diagnostic dans des situations où l’IRM reste ambigue. Un patient présentant un premier épisode neurologique et des bandes oligoclonales positives a un risque significativement plus élevé d’évoluer vers une SEP confirmée.
La ponction lombaire n’est pas systématique. Elle est recommandée quand les données cliniques et radiologiques ne suffisent pas à poser le diagnostic avec certitude, ou quand un diagnostic différentiel doit être écarté.
Diagnostic précoce de la SEP et décision thérapeutique : deux temps distincts
L’idée qu’un diagnostic rapide de sclérose en plaques conduit automatiquement à un traitement immédiat mérite d’être nuancée. Confirmer la maladie et décider d’un traitement de fond sont deux étapes séparées.
Certains patients présentent un premier épisode isolé (syndrome cliniquement isolé) sans remplir tous les critères d’une SEP définie. Dans ce cas, un suivi rapproché par IRM permet de surveiller l’évolution sans engager de traitement immunomodulateur.
Quand le diagnostic est posé, le choix thérapeutique dépend de la forme de la maladie, de la fréquence des poussées, de la charge lésionnelle à l’IRM et du profil du patient. Les traitements actuels visent à réduire la fréquence des poussées et à ralentir la progression du handicap, pas à guérir la maladie.
La sclérose en plaques touche plus souvent les femmes et se déclare le plus fréquemment entre la vingtaine et la quarantaine. Consulter un neurologue dès les premiers troubles neurologiques inhabituels, même transitoires, reste la meilleure façon d’obtenir un bilan adapté, sans précipiter un diagnostic qui engage la suite du parcours de soins.
